Вагінальний гель з адсорбуючими та антиоксидантними властивостями призводить до зникнення ВПЛ-інфекції з високим ризиком і пов’язаних з онкомаркерами р16/Кі-67 патологічних цитологічних змін у шийці матки: апостеріорний аналіз підгруп, які брали участь у проспективному рандомізованому контрольованому дослідженні щодо ЦІН2 і позитивних за р16 ЦІН1

Attila Louis Major1,2*, Ales Skřivánek3, Etienne Marc Grandjean, Vladimir Dvořák6, Tomáš Malík7, Marek

Pluta, and Ivanna Mayboroda9

1Femina Gynaecology Centre, Geneva, Switzerland

2Department of Obstetrics and Gynaecology, Cantonal Hospital, University of Fribourg, Fribourg, Switzerland

3G-CENTRUM Olomouc, s.r.o., Olomouc, Czechia

4Phidalsa Pharma Consultants, Geneva, Switzerland

5Camara and Partners Consultancy, Nyon, Switzerland

6Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, s.r.o., Brno, Czechia

7Gyneko spol. s.r.o., Vsetin, Czechia

8Department of Obstetrics and Gynaecology, Fakultní nemocnice v Motole (University Hospital Motol)

Onkogynekologická a kolposkopická ambulance, Praha, Czechia

9Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital of Geneva, Geneva, Switzerland

Мета: Проаналізувати динаміку змін, які відбуваються у жінок з патологічними результатами цитологічного дослідження шийки матки з позитивною експресією р16/Кі-67, а також зникнення ВПЛ з високим ризиком і маркерів p16/Ki-67 після лікування вагінальним гелем.

Методи: 172 жінки з гістологічно підтвердженим діагнозом ЦІН2 або р16-позитивним ЦІН1 було відібрано за результатами позитивного цитологічного тесту на визначення р16/Кі-67. Протягом 3 місяців 75 пацієнток з дослідної групи щоденно отримували 5 мл вагінального гелю.

97 пацієнткам з контрольної групи не проводилося жодне лікування (стратегія «дивись і чекай»). Кінцевими точками були цитологічні зміни, зникнення р16/Кі-67 і ВПЛ з високим ризиком.

Результати: Через 3 місяці цитологічну регресію вдалося встановити у 76 % (57/75) пацієнток з дослідної групи у порівнянні з 25 % (24/97) пацієнток з контрольної групи. Прогресія спостерігалася у 5 % (4/75) випадків у дослідній групі, тоді як у контрольній групі цей показник становив 15 % (15/97). Зміни статусу щодо експресії р16/Кі-67 у дослідній групі були статистично значимі (р < 0,001): 77 % (58/75) пацієнток стали негативними за цим маркером, тоді як у контрольній групі кліренс відбувся лише у 21 % випадків (20/97). Значно (р < 0,001) зменшилася поширеність ВПЛ з високим ризиком у дослідній групі з 87 % до 44 %, тоді як у контрольній групі було зареєстровано збільшення кількості інфікованих жінок: з 78 % до 84 %. Через 6 місяців у пацієнток з дослідної групи спостерігалася персистенція цитологічної регресії та змін у статусі р16/Кі-67.

Висновки: Використання вагінального гелю статистично значимо призводить до кліренсу ВПЛ  з високим ризиком і зникнення маркерів р16/Кі-67, а також пов’язано з покращенням цитологічних змін, внаслідок чого цей засіб потенційно може бути ефективним методом лікування пацієнток, у яких є ймовірність розвитку злоякісного новоутворення.

Реєстрація клінічного дослідження: Ідентифікатор: [ISRCTN11009040].

Ключові слова: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія, патологічні результати мазка з шийки матки, ВПЛ з високим ризиком, біомаркери р16/Кі-67, вагінальний гель з адсорбуючими та антиоксидантними властивостями, діоксид кремнію, селеніт натрію, середовище пухлини

ВСТУП

Рак шийки матки залишається значною причиною смерті від злоякісних новоутворень у жінок  у багатьох країнах, що розвиваються. У той же час він рідко зустрічається у розвинених країнах, а найчастіше такий діагноз встановлюються пацієнткам після менопаузи. Регулярний цервікальний скринінг, який полягає у проведенні цитологічного дослідження, рекомендований в усіх країнах. Якщо результати такого обстеження є підозрілими, тоді під контролем кольпоскопії необхідно робити біопсію шийки матки. Діагностуючи зміни на ранній стадії онкогенної трансформації за допомогою таких біомаркерів як, наприклад, p16/Ki-67, доцільно запропонувати профілактичне лікування на період спостереження та очікування, перш ніж повторювати мазок з шийки матки або кольпоскопію. Стратегію «дивись і чекай» без терапевтичного втручання все ще можна зустріти у всіх гінекологічних рекомендаціях. Однак це не може задовольнити не тільки пацієнток, але і гінекологів. Цей час без терапії викликає значне занепокоєнням у жінок, а іноді може спричиняти високий рівень психологічного стресу (1). Хоча збільшення швидкості ремісії аномальних результатів знизило б психічний стрес, досі не існує єдиного підтвердженого нехірургічного терапевтичного підходу у веденні пацієнток з внутрішньоепітеліальною неоплазією шийки матки легкого та помірного ступеню (ЦІН).

До сьогодні всі спроби ефективно лікувати низькодиференційовані ураження, пов’язані з вірусом папіломи людини (ВПЛ), за допомогою недеструктивних методів були невдалими через свої побічні ефекти (іміквімод, інтерферон) або незадовільну відповідь (зелений чай, гель з метронідазолом, вагінальний крем з 5- фторурацилом) (2–4). Більш інвазивні втручання можуть викликати серйозні наслідки, такі як диспареунію, стеноз шийки матки та передчасні пологи, що вимагає впровадження нових настанов, які пропонували б більш консервативні підходи на цей період (5, 6). Поки вакцини проти ВПЛ не будуть прийняті усюди, протягом періоду спостереження та очікування ми маємо можливість призначити недеструктивну терапію, яка потенційно сприятиме регресу уражень.

Основу вагінального гелю, використаного у цьому дослідженні (вагінального гелю SAM), становить водна матриця з гідроксиетилцелюлози, що містить високодисперсний діоксид кремнію, а також DEFLAMIN® – комбінацію селеніту натрію та лимонної кислоти, всесвітньо запатентовану формулу з потужними антиоксидантними властивостями (7). Його основний механізм дії заснований на адсорбційних зв’язувальних властивостях гомогенно завислих мікронізованих частинок діоксиду кремнію. Високодисперсний діоксид кремнію – це добре відомий фармакологічно інертний адсорбент. Численні публікації підтверджують, що він може адсорбційно зв’язувати білки, ліпіди та ліпопротеїни, віруси, а також бактерії (8, 9).

Окислювальний стрес, спричинений інфекціями та запаленнями, відіграє важливу роль у пошкодженні ДНК та розвитку пухлинних процесів у шийці матки (10). Дослідження показують, що окислювальний стрес, ймовірно, відіграє важливу роль у процесі інтеграції ДНК ВПЛ, що є важливим кроком для злоякісної трансформації епітелію шийки матки (11, 12). Було продемонстровано, що окисне пошкодження ДНК є багатоетапним процесом, і рівень пошкодження зростає від ЦІН1 до ЦІН3, якщо порівнювати з нормальним епітелієм (13). Отже, раннє лікування таким вагінальним гелем може запобігти прогресуванню уражень шийки матки до більш високого ступеня.

Нещодавно ми провели рандомізоване контрольоване дослідження, у якому вивчали вагінальний гель SAM. У рамках цього дослідження ми виконували кольпоскопічні, гістологічні та цитологічні обстеження, а одним з основних критеріїв включення було імуногістохімічне визначення p16, який нещодавно визнали важливим високоспецифічним прогностичним фактором (14–16). Наше дослідження продемонструвало ефективність та безпеку саме цього вагінального гелю (14). У більшості пацієнток ми проводили тест на визначення p16/Ki-67 у мазках з шийки матки, що мало більшу специфічність, ніж цитологія та ВПЛ разом (14, 17–21). Представлений апостеріорний аналіз обмежувався тими пацієнтками (172 з 216 у первинному дослідженні), у яких був позитивний тест на p16/Ki-67 на момент початку дослідження. Специфічний аналіз результатів мазків з шийки матки наведено нижче. Метою аналізу є порівняння різних інструментів скринінгу, що ґрунтується на заборі мазків з шийки матки, зокрема тесту на p16/Ki-67, а також стандартної цитології (за системою Бетесда) та ідентифікацію ВПЛ з високим ризиком. Крім того, субаналіз оцінює ефективність лікування у тих випадках, коли використовувалися лише цитологічні дані, включаючи визначення р16/Кі-67. Ми сподіваємось, що це допоможе зрозуміти потенційну користь і можливість використання цих змінних як кінцевих точок для встановлення сприятливого впливу місцевих методів лікування на розвиток передракових уражень шийки матки.

 

МЕТОДИ

Двісті шістнадцять пацієнток рандомізували (по 108 осіб у кожній групі) у співвідношенні 1:1 до групи, яка отримувала вагінальний гель SAM, або до групи, щодо якої застосовувалася стратегія «дивись і чекай» (група контроля). Гель SAM розподіляли між пацієнтками згідно списків рандомізації. Серед 216 пацієнток, які за результатами первинного проспективного рандомізованого контрольованого дослідження мали гістологічно підтверджений ЦІН2 та p16позитивний ЦІН1 (14), ретроспективно відібрали 172 пацієнтки з позитивним p16/Ki-67, визначеним цитологічно. Клінічне дослідження складалося з етапу лікування протягом трьох місяців і етапу спостереження впродовж наступних трьох місяців. В активній групі лікування полягало у самовведенні внутрішньовагінально гелю SAM, що містить 10,0 мг високодисперсного діоксиду кремнію, 24,8 мг лимонної кислоти та 0,25 мг селену в одній дозі (5 мл), тричі на добу протягом 28 днів. Вагінальний гель вводили щодня глибоко в піхву за допомогою одноразового аплікатора. Досліджуваний пристрій був наданий спонсором

«DEFLAMED International s.r.o.», м. Прага, Чехія.

За пацієнтками з контрольної групи спостерігали відповідно до стратегії «дивись і чекай», вони не отримували жодного лікування відповідно до чинних міжнародних настанов.

Критеріями відбору для підгрупового аналізу перспективного основного дослідження були жінки з позитивним цитологічним тестом на p16/Ki-67, які крім того мали зміни у цитології, атипові клітини плоского епітелію нез’ясованого значення (ASC-US), слабковиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження (LSIL), атипові клітини плоского епітелію, які не дозволяють виключити сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження (ASC-H) або сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження (HSIL). Вік пацієнток становив від 25 до 60 років; всі вони мали вихідний гістологічно підтверджений діагноз ЦІН2 або p16позитивний ЦІН1, незалежно від результатів тесту на визначення ВПЛ. Усі пацієнтки надали письмову інформовану згоду, не були вагітні, а жінки дітородного віку під час лікування використовували відповідний метод контрацепції.

Критеріями виключення були онкологічні чи імунологічні захворювання в анамнезі, хронічні вірусні захворювання, включаючи гепатит, імуносупресивне лікування, вагітність або годування груддю, відома алергія на гель або його компоненти, кольпоскопія, що виявила підозру на інвазивне захворювання, одночасна участь у іншому клінічному дослідженні; а для пацієнтів з ЦІН2 — незадовільні результати кольпоскопії (тобто зону трансформації та (або) вогнище не можна було повністю візуалізувати); а для пацієнтів з ЦІН1 ризик розбіжності з цитологічним результатом (HSIL).

Цитологічні зразки оцінювали за допомогою звичайного скринінгового аналізу, фарбували за Папаніколау та класифікували згідно з системою Бетесда. На цих саме зразках виконували імуногістохімічне дослідження з технологією подвійного біомаркеру «CINtec® PLUS Cytology», виробництва компанії «Рош» (Roche). Двоє незалежних експертів з гісто- та цитопатології шийки матки були залучені до класифікації уражень та проведення імунно-, гісто- та цитохімічного аналізу. Вони не знали схему розподілу пацієнток по групах, а зразки матеріалів можна було ідентифікувати лише за номером пацієнта.

Матеріал, отриманий при заборі мазка з шийки матки, також використовувався для діагностики ВПЛ-інфекції з високим ризиком. Тест на ВПЛ «Cobas 4800» («Roche Diagnostics, GmbH»,  м. Мангейм, Німеччина) використовували для визначення 14 генотипів ДНК ВПЛ з високим ризиком, при цьому окремо виконувалося генотипування для ВПЛ з високим ризиком 16-го і  18-го типів, а також групи інших типів (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68).

Рисунок 1. Схема дослідження, яка відображає маршрут 172 пацієнток, які мали позитивний за р16/Кі-67 ЦІН1 і ЦІН2. Повна популяція для аналізу

 

Кінцева точка цього підгрупового аналізу полягала у цитологічній регресії (зміні на нижчій рівень ураження) або ремісії (повному загоєнні) після 3 місяців використання вагінального гелю SAM або виключно дотримання стратегії «дивись і чекай». Успішним результатом вважалася цитологічна регресія (початкове ураження ASC-US, LSIL, ASC-H або HSIL, яке зникло або змінилося на нижчий рівень, наприклад, LSIL до ASC-US, тощо), або невдале прогресування. Оцінку цього проводили через 3 місяці після початку лікування та після ще трьох-місячного періоду спостереження. Такий аналіз виконувався відповідно до порядку зменшення ризику розвитку плоскоклітинних карцином згідно з класифікацією Бетесда: HSIL, ASC-H, LSIL, ASC-US. Іншою важливою кінцевою точкою була цитологічна прогресія від низького ризику (ASC-US, LSIL) до високого ризику (ASC-H і HSIL). Було також встановлено дві вторинні кінцеві точки: зміна у статусі щодо p16/Ki-67 у цитологічному дослідженні (який визначали за допомогою тесту «CINtec® Plus») через 3 та 6 місяців; а також зникнення штамів ВПЛ з високим ризиком через 3 місяці (22).

Статистичний аналіз виконували за допомогою «IBM SPSS Statistics» для Windows, версія 25.0.  м. Армонк, штат Нью-Йорк: «IBM Corp». Точний тест Фішера з двостороннім значенням р використовували для обчислення статистичної значущості взаємозв’язку між лікуванням і покращенням результатів цитологічного дослідження, кліренсу ВПЛ та наявності p16/Ki-67. Описову оцінку даних здійснювали у програмі «Microsoft Office Excel».

 

РЕЗУЛЬТАТИ

Загалом, ретроспективно для аналізу підгруп відібрали 172 з 216 пацієнток основного рандомізованого дослідження (де 377 пацієнток пройшли скринінг з 9 травня 2017 року по 29 липня 2018 року), включаючи всіх, хто мали ЦІН1 і позитивний за р16/Кі-67 CIN2. Критеріям відбору відповідали 75 пацієнтів в активній групі та 97 у контрольній групі (Рисунок 1).

Вихідні характеристики представлені в Таблиці 1. Можна було побачити кілька відмінностей у демографічних даних між групою лікування та контрольною групою. Стратифікація пацієнток за ступенем ЦІН в протоколі основного дослідження не планувалася. Саме через це, а також зважаючи на відбір відповідно до статусу за p16/Ki-67, розподіл пацієнток із ЦІН1 і ЦІН2 відрізняється між групою лікування та контрольною групою. Результати біопсії показали, що ЦІН2 значно частіше зустрічається в пацієнток, віднесених до групи лікування. Однак розподіл за даними цитології було порівнянним між обома групами (Таблиця 1).

На початковому етапі в групі пацієнток, які отримували лікування, було значно більше тих, у кого за допомогою імуногістохімічного аналізу вдалося виявити онкомаркер p16 (Таблиця 1).

Після 3 місяців лікування цитологічна регресія та ремісія були статистично достовірно вищими (p < 0,001) у групі лікування (57/75 пацієнток або 76 %), ніж у контрольній групі (24/97 пацієнток або 25 %). Лише у 4/75 пацієнток (5 %) з групи лікування спостерігалася прогресія до вищого ступеня цитологічного ураження, тоді як у контрольній групі 15/97 пацієнток (15 %) мали прогресію до вищого ступеня цитологічного ураження (Таблиця 2).

Подібна різниця зберігалася і через 6 місяців, що здебільшого було пов’язано зі зникненням низькодиференційованих цитологічних змін (ASC-US і LSIL). У 58 з 69 пацієнток (84 %) з дослідної групи й у 37 з 96 пацієнток (39 %) з групи контролю спостерігався регрес або ремісія (Таблиця 3). Різниця в показниках регресії між групами була статистично значущою як при дихотомічному аналізі «так/ні» (двосторонній точний тест Фішера [p < 0,001]), так і після класифікації за ремісією, регресією, персистенцією і прогресуванням (критерій Пірсона хі-квадрат; p < 0,001).

Таблиця 1. Початкові характеристики пацієнток з р16/Кі-67-позитивним ЦІН1 і ЦІН2 (N = 172)

Наведено середні значення, ± стандартне відхилення, %                                                #ЦІН1, позитивні за р16 (за результатами ІГХ або «CINtec® Plus»)

н.а. – аналіз не проводився Статистичний аналіз за:

  • Відповідний гінекологічний анамнез (консервативні оперативні втручання

+ критерієм суми рангів Вілкоксона на матці та операції з приводу захворювань придатків). х двостороннім точним тестом Фішера

* критерієм узгодженості Пірсона                                                                           ASC-US: атипові клітини плоского епітелію нез’ясованого значення;

LSIL: слабковиражене плоскоклітинне інтраепітеліальним ураження;

S згідно з результатами тесту «Cobas 4800» на визначення ВПЛ

ASC-H: сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження, за

SS згідно з результатами тесту «CINtec ® Plus» компанії Рош (р16/Кі-67) якого неможливо виключити наявність HSIL;

SSS згідно з результатами гістологічного тесту «CINtec ®» компанії Рош (р16)

HSIL: сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження

ІГХ р16, імуногістохімічне визначення р16 (гістологія).

Через округлення наведені числа можуть не точно збігатися з наданими «CINtec ® Plus», імуногістохімічне визначення р16/Кі-67 (цитологія). підсумками.

 

 

Вплив вагінального гелю на цитологічні зміни через 6 місяців вирівнявся, але усе ще зберігався (Рисунок 3). Вплив на регрес і ремісію цитологічних змін низького ризику через 6 місяців також був присутнім. При цьому різниця від результатів високого ризику була незначною (Таблиця 3), у той час як позитивний вплив на прогресування все ще зберігався через 6 місяців. Зменшення ефекту через 6 місяців щодо результатів високого ризику, ймовірно, було пов’язано з припиненням введення вагінального гелю через 3 місяці.

Наприкінці лікування 77 % пацієнток з групи лікування, які початково мали позитивні результати тесту «CINtec® Plus», отримали негативні результати  тесту, тоді як лише у 21 % у контрольній групі через 3 місяці відбулася зміна на негативний результат (Рисунок 2). Різниця в кількості негативних результатів тесту «CINtec® Plus» була статистично значущою на користь групи лікування (двосторонній точний тест Фішера; p < 0,001).

Через 6 місяців результати тесту «CINtec® Plus» були порівнюваними з даними, отриманими через 3 місяці (Рисунок 2). У групі лікування 58 з 75 пацієнток (77 %), які спочатку мали позитивний тест «CINtec® Plus», отримали негативні результати, тоді як у контрольній групі тільки 21 з 97 (22 %) початково позитивних тестів стали негативними. Різниця в результатах тесту «CINtec® Plus» між групами через 6 місяців була статистично значущою (двосторонній точний тест Фішера; p < 0,001).

Таблиця 2. Результати цитологічного дослідження у пацієнток з р16/Кі-67-позитивним ЦІН1 і

ЦІН2 на початку дослідження та через 3 місяці (третій візит)

Різне зафарбовування клітинок таблиці відображає різні цитологічні зміни: зелений – ремісія, світло зелений – регресія, жовтий – персистенція, рожевий – прогресія. Ремісія – повне загоєння, регресія – зміна до нижчого ступеню, персистенція – без змін, прогресія – зміна до вищого ступеню. NILM: внутрішньоепітеліальні злоякісні зміни або злоякісність неможливо виявити; ASC-US: атипові клітини плоского епітелію нез’ясованого значення; LSIL: слабковиражене плоскоклітинне інтраепітеліальним ураження; ASC-H: сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження, за якого неможливо виключити наявність HSIL; HSIL: сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження. Через округлення наведені числа можуть не точно збігатися з наданими підсумками.

 

Таблиця 3. Результати цитологічного дослідження у пацієнток з р16/Кі-67-позитивним ЦІН1 і

ЦІН2 на початку дослідження та через 6 місяців (четвертий візит)

Різне зафарбовування клітинок таблиці відображає різні цитологічні зміни: зелений – ремісія, світло зелений – регресія, жовтий – персистенція, рожевий – прогресія. Ремісія – повне загоєння, регресія – зміна до нижчого ступеню, персистенція – без змін, прогресія – зміна до вищого ступеню. NILM: внутрішньоепітеліальні злоякісні зміни або злоякісність неможливо виявити; ASC-US: атипові клітини плоского епітелію нез’ясованого значення; LSIL: слабковиражене плоскоклітинне інтраепітеліальним ураження; ASC-H: сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження, за якого неможливо виключити наявність HSIL; HSIL: сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження.

Через округлення наведені числа можуть не точно збігатися з наданими підсумками.

Двосторонній точний тест Фішера і критерій узгодженості Пірсона / критерій з пропорційною двосторонньою вибіркою р < 0,001 між групами.

Найбільш виражений ефект при використанні гелю SAM можна було спостерігати у  пацієнток, початково позитивних за  p16/Ki-67, які мали зміни низького ризику (ураження ASC-US і LSIL). Через 3 місяці лише 7 з 57 пацієнток (12 %) з групи, яка отримувала лікування, залишалися позитивними, тоді як 62 з 77 (81 %) учасниць, віднесених до групи контролю, усе ще мали позитивний статус щодо p16/Ki-67. Відповідно, частота кліренсу через 3 місяці у категорії пацієнток зі змінами низького ризику становила 82 % (47 з 57 учасниць) у дослідній групі і 18 % (14 із 77 учасниць) у контрольній групі. Однак не вдалося отримати дані від трьох пацієнток (5 %) з групи, яка отримувала лікування, і від однієї пацієнтки (1 %) з контрольної групи (Рисунок 3).

Подібний ефект був також чітко помітний у категорії пацієнток з ураженнями високого ризику (зміни ASC-H і HSIL). Через 3 місяці лише 5 з 18 учасниць (28 %) з дослідної групи залишилися позитивними за p16/Ki-67, у той час як у контрольній групі досліджуваний онкомаркер усе ще залишався присутнім у 14 з 20 (70 %) пацієнток. Отже, частота кліренсу p16/Ki-67 через 3 місяці в категорії пацієнток зі змінами високого ризику становила 61 % (11 з 18) у групі, яка отримувала лікування, на відміну від 30 % (6 з 20) у контрольній групі. У цій категорії були відсутні дані щодо двох пацієнток (11 %) віднесених до дослідної групи (Рисунок 3).

Через 6 місяців, тобто, через 3 місяці після закінчення лікування, вплив гелю SAM на наявність онкомаркеру p16/Ki-67 все ще можна було спостерігати в групах пацієнток з ураженнями як низького, так і високого ризику (Рисунок 3).

Що стосується ВПЛ з високим ризиком (ВПЛ 16 і 18 типів, а також 12 інших типів ВПЛ з високим ризиком), то 65 з 75 пацієнток (87 %) з дослідної групи були інфіковані на початковому етапі (Рисунок 2). Після 3 місяців лікування 33 пацієнтки (44 %) продовжували мати позитивні результати тесту на ВПЛ. Загалом, 42 із 75 (56 %) пацієнток через 3 місяці не мали ВПЛ-інфекції з високим ризиком, при цьому кліренс відбувся у 32 із 65 жінок (49 %); 10 із 75 пацієнток (13 %) не були інфіковані ВПЛ з високим ризиком на початковому етапі. У жодної учасниці з групи, яка отримувала лікування, не було зареєстровано нового випадку інфекції ВПЛ з високим ризиком.

Рисунок 2. Кореляція між наявністю ВПЛ з високим ризиком і р16/Кі-67 на початку дослідження, а також через 3 і 6 місяців у групі, яка отримувала лікування вагінальним гелем, і контрольною групою

У контрольній групі 76 з 97 пацієнток (78 %) мали позитивні результати тесту на визначення ВПЛ з високим ризиком на початковому етапі. Через 3 місяці 81 пацієнтка (84 %) мала ВПЛ-інфекцію (Рисунок 2). У 8 з 76 пацієнток (11 %) вдалося зареєструвати кліренс ВПЛ з високим ризиком, тоді як 13 були вперше інфіковані. Різниця в поширеності ВПЛ з високим ризиком між групами після лікування була статистично значущою (двосторонній точний тест Фішера; p < 0,001).

Як описано в рандомізованому контрольованому дослідженні, серйозних побічних ефектів не спостерігалося, і жодна з пацієнток з незначними побічними явищами не вимагала припинення введення препарату (14). Було проведено оцінку 12 несприятливих випадки, з-поміж усіх зареєстрованих, про які повідомили чотири пацієнтки, щодо ролі препарату у їх виникненні – можливої/невідомої, вірогідної чи випадкової (14). Більшість несприятливих ефектів були локальними (свербіж або відчуття печіння у піхві, кров’янисті виділення з піхви, посилення піхвової кровотечі, вагінальний мікоз або герпес), а також незначний біль або спазми у черевній порожнині. Жоден з них не вимагав припинення застосування засобу. Тяжкі несприятливі випадки, пов’язані з використанням засобу, не виникали. Результати вимірювань рівнів селену, які проводилися під час третього візиту (тільки у дослідній групі, 75 пацієнткам), підтвердили, що системне всмоктування селену не відбувається (14).

 

ОБГОВОРЕННЯ

Вагінальний гель з адсорбуючими та антиоксидантними властивостями значним чином впливає на наявність інфекції ВПЛ з високим ризиком і p16/Ki-67, біомаркеру онкогенної трансформації. Лікування протягом 3 місяців призводить до покращення цитологічних результатів як низького, так і високого ступеня. Цитологічна регресія та зміни статусу щодо p16/Ki-67 зберігалися в пацієнток з дослідної групи через 6 місяців. Наскільки нам відомо, це перший випадок ефективного місцевого недеструктивного лікування піхви і шийки матки у жінок, які мають ВПЛінфекцію з високим ризиком і позитивних за р16/Кі-67. Також вперше р16/Кі-67 використовували в якості біомаркерів інфікування ВПЛ з високим онкогенним ризиком у дослідженні такого типу. До початку первинного дослідження (14) ретроспективний аналіз даних, проведений в Університеті Зігмунда Фрейда, м. Відень, Австрія, встановив безпеку та переносимість цього вагінального гелю. Цей аналіз також показав сприятливий вплив на патологічні результати цитології (23).

Це дослідження продемонструвало, що вагінальний гель є ефективним не тільки у лікуванні жінок з патологічними результатами мазків з шийки матки і з позитивною експресією p16/Ki-67, але також сприяє кліренсу ВПЛ з високим ризиком. Введення гелю призводило до статистично значимого покращення у вигляді збільшення цитологічної регресії передракових станів, що спостерігалося у 76 % випадків у дослідній групі, на відміну від 25 % у групі контролю; а також до значного зменшення частоти прогресування, 5 % у групі, яка отримувала лікування, проти 15 % у контрольній групі. Значне зниження кількості випадків ВПЛ-інфекції з високим ризиком (з 65 до 33 пацієнток у дослідній групі) і змін у результатах тесту «CINtec® Plus» (з 75 до 12 позитивних випадків) порівняно з контрольною групою, яку лікували за стратегією «дивись і чекай», відповідало цитопатологічним спостереженням.  Через три місяці після закінчення активного лікування ефект щодо регресії (84 % у дослідній групі проти 39 % у контрольній групі) та прогресування (4 % у дослідній групі проти 15 % у контрольній групі) (Таблиця 3) усе ще зберігався. Більше того, через три місяці у жінок, віднесених до дослідної групи, які мали цитологічні зміни низького ступеню і отримували лікування гелем, було зафіксовано 82 % негативних результатів аналізу на визначення експресії p16/Ki-67, тоді як у пацієнток з контрольної групи цей показник становив лише 18 %. При ураженнях високого ризику покращення спостерігалося у 61 % пацієнток з дослідної групи, на відміну від 30 % пацієнток з контрольної групи (Рисунок 3).

ЦІН1 є найчастішою гістопатологічною зміною, яку виявляють при біопсії шийки матки.  У 12–16 % вона прогресує до більш тяжкого передракового стану (15). Отже, клінічною метою має бути лікування лише окремих пацієнток, які мають вищий онкогенний ризик. Така процедура повинна водночас запобігти прогресуванню та допомагати уникати надмірного лікування в майбутньому. Це також має зменшити частоту виконання конізацій та непотрібного руйнування уражень, які, можливо,  надалі б не прогресували. Важливо виділяти випадки ЦІН1 зі специфічним біомаркером, таким як білок-супресор пухлини p16.

Щодо використання такого підходу важливо зазначити, що p16/Ki-67 має високу специфічність щодо патологічних результатів цитологічного дослідження і ЦІН. Крім того ASC-US/LSIL мають специфічність у 75,2 % щодо ЦІН3 у позитивних за p16/Ki-67 мазках. Ризик розвитку ЦІН3 при ASC-US/LSIL у жінок, які не мають ВПЛ з високим ризиком і у яких відсутній р16/Кі-67, становить 1,2 %; у жінок, позитивних щодо ВПЛ з високим ризиком, цей показник становив 15,6  % і зростає до 27 % у тих випадках, коли у тестах також виявляється експресія p16/Ki-67 (24).

Рисунок 3. Еволюція змін у пацієнток з ураженнями низького ризику (ASC-US і LSIL)* та високого ризику (ASC-H і HSIL)** через 3 і 6 місяців, а також зміни у позитивних і негативних результатах тесту на виявлення експресії p16/Ki-67. *ASC-US: атипові клітини плоского епітелію нез’ясованого значення; LSIL: слабковиражене плоскоклітинне інтраепітеліальним ураження. **ASC-H: сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження, за якого неможливо виключити наявність HSIL; HSIL: сильновиражене плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження. n = кількість пацієнток (% – відсоток пацієнток). Через округлення наведені числа можуть не точно збігатися з наданими підсумками.

Під час спостереження за пацієнтками з ЦІН2/3, яким виконували електричну конізацію зони трансформації за допомогою великої петлі, додаткове тестування на p16/Ki-67 призвело до покращення специфічності щодо виникнення рецидиву ЦІН2+, ніж у випадку, коли для оцінки використовували тільки наявність ВПЛ з високим ризиком; 74,2 проти 58,1 % (17). В іншому дослідженні специфічність щодо виявлення ЦІН2+/ПІН2+ (ПІН – піхвова інтраепітеліальна неоплазія) як окремо для p16/Ki-67, так і разом з цитологією становила 95 %, а при використанні такого показника як наявність ВПЛ – 41,6 % . Крім того, визначення p16/Ki-67 було найкращим методом дослідження для виявлення уражень шийки матки та піхви та для запобігання недостатній діагностиці (18). У дослідженні, в якому брали участь пацієнтки з ASC-US, специфічність виявлення дисплазії високого ступеня була найвищою при використанні імуноцитохімії на визначення p16/Ki-67, 74,2 % для ЦІН3+ і 82,5 % для ЦІН2+; що давало значно кращі результати, ніж визначення статусу щодо ВПЛ (19). Тестування на виявлення p16/Ki-67 зменшило кількість направлень на кольпоскопію та виявило більшість випадків ЦІН3, що демонструє вищу чутливістю та специфічністю порівняно з визначенням ВПЛ у пацієнток із LSIL (20). Сортування жінок, позитивних за p16/Ki-67 і з виявленим ВПЛ з високим ризиком у мазках з шийки матки, є кращим, ніж проведення виключно цитологічного дослідження; це водночас зменшує кількість непотрібних консультацій, кольпоскопій та біопсій (21, 25, 26).

Наскільки нам відомо, наразі немає опублікованих даних щодо успішного лікування p16/Ki-67позитивних уражень типу ЦІН. Проте існують дослідження, у яких вивчали медичні методи лікування уражень ЦІН1 і ЦІН2. Зокрема, Рахангдаль та ін. (Rahangdale  et al., 27) робив 8 місцевих нанесень 2 г 5 % крему з 5-фторурацилу (ефудекс; «Valeant Pharmaceuticals International», провінція Квебек, Канада) протягом 4 місяців. Це допомогло значно покращити частоту регресій ЦІН2, яка становила 93 % у дослідній групі на відміну від 56 % у групі порівняння. Однак  5-фторурацил може викликати такий побічний ефект як вагінальний аденоз, якщо використовувати його для місцевого лікування ЦІН1 (28). Так само як і в нашому дослідженні, Ашрафіан та ін. (Ashrafian et al.) намагалися лікувати ЦІН1 і ЦІН2 у рандомізованому контрольованому дослідженні за допомогою 3,3’-дііндолілметану (ДІМ) – стабільного метаболіту індол-3-карбінолу (І3К). Слід також згадати два інших рандомізованих контрольованих дослідження. У першому з них тричі наносили гель цидофовір у шийкових ковпачках перед конізацією; а в другому призначали на 4 місяці імуномодулятор іміквімод у вагінальних свічках, які пацієнтки вводили самостійно (30-31). Внаслідок місцевих і системних побічних дій іміквімод є недоречним засобом для лікування ЦІН1 (32). Нове клінічне дослідження з використанням іміквімоду пацієнтками з ЦІН2+ довелося зупинити внаслідок неможливості знайти достатню кількість піддослідних (33).

Крім того, визначення p16/Ki-67 свідчать про те, що гель SAM може впливати на прогресування онкологічних змін і мати терапевтичний потенціал. Результати вказують на те, що зміна вагінального середовища, яку викликав  гель SAM після 3 місяців використання, може спричиняти регрес онкогенної активності ВПЛ з високим ризиком, принаймні тимчасово. Це може бути пов’язано зі зміною вагінального мікробіому (34, 35).

Основа перевага вагінального гелю полягає у відсутності деструктивних наслідків і можливості його використання під час періоду очікування та спостережень, коли немає інших варіантів лікування. Пацієнтки можуть наносити препарат самостійно, і для цього не потрібно відвідувати лікаря. Подальші дослідження з більш тривалими періодами лікування і контролю потрібні для здійснення точнішої оцінки ефективності гелю SAM щодо профілактики розвитку раку  шийки матки.

 

ОБМЕЖЕННЯ

Одним з основних обмежень цього дослідження є те, що пацієнтки з ЦІН2 і p16-позитивним ЦІН1 не були рівномірно розподілені між групами дослідження. Однак навряд чи це вплинуло на результати та висновки. Більша кількість ЦІН2 і ЦІН1 з підтвердженою за допомогою ІГХ експресією p16, що корелює із меншою частотою спонтанної регресії, потрапили до дослідної групи. Оскільки у пацієнток з групи, яка отримувала лікування, спостерігалася вища частота регресії порівняно з контрольною групою, терапевтичний ефект може бути навіть більшим, ніж про це повідомляється. Однак, перш ніж рекомендувати місцеве недеструктивне лікування пацієнтам із ЦІН1/ЦІН2 у звичайній практиці, позитивні дані дослідження повинні також оцінювати результати гістологічного обстеження як остаточну кінцеву точку, оскільки саме гістологія з визначенням біомаркерів залишається золотим стандартом. Оскільки пацієнткам у первинному рандомізованому дослідженні, які мали патологічні результати кольпоскопії, була проведена біопсія з гістологією та аналізом біомаркерів після лікування вагінальним гелем (14), можна рекомендувати введення вагінального гелю з адсорбуючими та антиоксидантними властивостями.

 

ЗАЯВА ПРО ДОСТУПНІСТЬ ДАНИХ

Оригінальні внески, представлені в дослідженні, включені в статтю і допоміжні матеріали, додаткові запити можна направити до відповідального(их) автора(ів).

 

ЕТИЧНА ЗАЯВА

Дослідження за участю людей були розглянуті та схвалені Багатоцентровим Етичним Комітетом факультетської лікарні міста Оломоуц і медичного факультету Університету Пуркин’є в  м. Оломоуці (Etická komise Fakultní nemocnice Olomouc a Lékarské fakulty UP v Olomouci,  лютий 2017 р., довідковий номер: 9/17 MEK 1 ) та Місцевим Етичним Комітетом Університетської лікарні Мотолю, м. Прага (Etická komise Fakultní nemocnice v Motole, жовтень 2017 р.; довідковий номер: EK-1278/17). Пацієнтки (учасниці) надали письмову інформовану згоду на участь у цьому дослідженні.

 

ВНЕСОК АВТОРІВ

Розробку протоколу та написання рукопису виконували ALM, EMG і IM. Збір даних та редагування рукописів проводили AS, VD, TM, MP. Усі автори прочитали та погодилися з опублікованою версією рукопису.

 

ФІНАНСУВАННЯ

Проведення дослідження було профінансовано «DEFLAMED International s.r.o.», м. Прага, Чехія.

 

 

 

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

EMG працював у компанії «Phidalsa Pharma Consultants», м. Женева, та в «Camara&Partners Consultancy», м. Ньон, Швейцарія. EMG і ALM отримали гонорар за консультації та редагування проекту протоколу від «DEFLAMED International s.r.o».

Решта авторів заявляють, що дослідження проводилося за відсутності будь-яких комерційних чи фінансових відносин, які можна було б розцінити як потенційний конфлікт інтересів.

 

ПОДЯКИ

Стаття була прочитана й упорядкована Кемероном Р. Маккалоком з Відділу медичних і наукових письмових робіт, редагування та перекладів, м. Відень, Австрія.

 

ПОСИЛАННЯ

 

 

 

 

 

 

Ключові слова: цервікальна інтраепітеліальна неоплазія, патологічні результати мазка з шийки матки, ВПЛ з високим ризиком, біомаркер p16/Ki-67, вагінальний гель з адсорбційними та антиоксидантними властивостями, діоксид кремнію, селеніт натрію, середовище пухлини

Цитування: Major AL, Skřivánek A, Grandjean EM, Dvořák V, Malík T, Pluta M and Mayboroda I (2021) An Adsorptive and Antioxidant Vaginal Gel Clears High-Risk HPV- and p16/Ki-67-Associated Abnormal Cytological Cervical Findings: A post-hoc Subgroup Analysis of a Prospective

Randomized Controlled Trial on CIN2 and p16 Positive CIN1. Front. Med. 8:645559. doi: 10.3389/fmed.2021.645559

Отримано: 23 грудня 2020 р.; Прийнято: 26 квітня 2021 р.; Опубліковано: 25 травня 2021 року.

Редагування:

Zaleha Abdullah Mahdy, Національний університет Малайзії, Малайзія

Розглянуто і затверджено:

Folkert Van Kemenade, Медичний центр Еразмус, Нідерланди

Edgar Petru, Медичний університет Граца, Австрія

Copyright © 2021 Major, Skřivánek, Grandjean, Dvořák, Malik, Pluta and Mayboroda. Ця стаття знаходиться у відкритому доступі і поширюється на умовах ліцензії Creative Commons Attribution License (CC BY). Використання, розповсюдження або відтворення на інших форумах дозволено за умови зазначення оригінального автора(ів) та власника(ів) авторських прав, а також посилання на оригінальну публікацію в цьому журналі відповідно до загальноприйнятої академічної практики. Не допускається використання, розповсюдження або відтворення, що не відповідає цим умовам.

*Контакт для листування: Attila Louis Major, majorattila@outlook.fr

Відмова від відповідальності: усі заяви, висловлені в цій статті, належать виключно авторам і не обов’язково представляють точку зору їхніх афілійованих організацій або видавця, редакторів та рецензентів. Будь-який продукт, який може бути оцінений в цій статті, або заява, що може бути зроблена його виробником, не обов’язково гарантується або схвалюється видавцем.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]

Додайте коментар