Лікування за допомогою інтравагінального гелю з діоксидом кремнію, селенітом і лимонною кислотою з метою сприяння регресії ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, покращенню статусу щодо p16/Ki67 і кліренсу ВПЛ з високим ризиком у матеріалі з шийки матки

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

DOI: https://doi.org/10.30841/2708-8731.4.2021.238162 

Лікування за допомогою інтравагінального гелю  з діоксидом кремнію, селенітом і лимонною  кислотою з метою сприяння регресії ASC-US,  LSIL, ASC-H, HSIL, покращенню статусу  щодо p16/Ki67 і кліренсу ВПЛ з високим ризиком  у матеріалі з шийки матки 

  1. Mueller, M. Sailer, P.A. Regidor 

Journal: International Journal of Medical Device and Adjuvant Treatments 2020; 3: e249 

Title: Treatment with an intravaginal gel containing siliceous dioxide, selenite, and citric acid to promote regression of  ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, p16/Ki67 status and improve clearance of hr-HPV in cervical specimens Link: https://www.ijmdat.com/wp-content/uploads/sites/3/2020/06/e249-Treatment-with-an-intravaginal-gel containing-siliceous-dioxide-selenite-and-citric-acid.pdf 

Exeltis Germany GmbH, Ismaning, Germany 

Мета: визначення здатності інтравагінального гелю, який містить сильно диспергований діоксид кремнію (SiO2) та  антиоксидантну суміш з лимонної кислоти і селеніту натрію, викликати регресію цитопатологічних змін і впливати на  статус інфікованості ВПЛ з високим ризиком та наявність пухлинних маркерів р16/Кі67 (тест «CINtec® PLUS»). Пацієнти та методи. У контрольованому дослідженні брали участь жінки (n=100), у яких було встановлено підозрілі  зміни у мазках з шийки матки (ASC-US, LSIL, ASC-H або HSIL). Гель наносили протягом 328 днів. Через три місяці учас ницям робили ПАП-тест, визначали наявність штамів ВПЛ з високим ризиком, а також експресію пухлинних маркерів р16/ Кі67. Ще через три місяці ПАП-тест і аналіз на наявність р17/Кі67 проводили повторно. Отримані результати порівнювали  з даними 106 жінок, які відповідали тим самим критеріям включення, однак не отримували жодного лікування. Результати. Через шість місяців цитологічні результати ПАП-тесту покращилися у 80,9% учасниць дослідження з  тестової групи, зникнення ознак інфікування ВПЛ з високим ризиком спостерігалося у 53% випадків. Через шість  місяців тільки у 5,3% були наявні онкомаркери р16/Кі67 порівняно з 75,0%, визначеними на початку дослідження.  У групі порівняння покращення за результатами ПАП-тесту спостерігалися у 37,1% випадків, за результатами тесту  «CinTec» – у 18,6%, однак кліренсу ВПЛ з високим ризиком у жодному випадку не було зареєстровано. Покращен ня значним чином були пов’язані з лікуванням. 

Заключення. Вагінальний гель, який містить SiO2, селеніт натрію та лимонну кислоту, може сприяти регресії підо зрілих цитологічних змін і кліренсу ВПЛ з високим ризиком. Ключові слова: вагінальний гель, ПАП-тест, кліренс ВПЛ, діоксид кремнію. 

Treatment with an intravaginal gel containing siliceous dioxide, selenite, and citric acid to promote  regression of ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, p16/Ki67 status and improve clearance of hr-HPV in  cervical specimens 

  1. Mueller, M. Sailer, P. A. Regidor 

Objective: An intravaginal gel containing highly dispersed silicon dioxide (SiO2) and an anti-oxidative combination  of citric acid and sodium selenite was tested for its ability to promote regression of abnormal cytological findings and its  influence on hr-HPV status and tumor markers p16/Ki67 (CINtec® PLUS test). 

Patients and methods: A control study was performed, including women (n=100) diagnosed with conspicuous cervical  smears (ASC-US, LSIL, ASC-H, or HSIL). The gel was applied for 328 days. After three months, participants were  analyzed for Pap status, hr-HPV strains, and expression of tumor markers p16/Ki67. Three months later, Pap testing and  p16/Ki67 analysis were repeated. The results were compared to those of 106 women who met the same inclusion criteria  but did not obtain any treatment. 

Results: After six months, cytological Pap findings were improved in 80.9% of the participants in the treated group, and the  clearing of hr-HPV was observed in 53% of cases. Only 5.3% were tested p16/Ki67 positive after six months in comparison  to 75.0% at baseline. In the comparison group, 37.1% of the Pap smears and 18.6% of the CinTec results were improved, but  no hr-HPV clearance was observed. The improvements were highly significant for the treatment.  

Conclutions: The vaginal gel containing SiO2 sodium selenite, and citric acid may support the healing of conspicuous  cytological findings and clearance of hr-HPV. 

Keywords: Vaginal gel, Pap testing, HPV clearance, Silicon dioxide.

 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

Лечение с помощью интравагинального геля с диоксидом кремния, селенитом и лимонной  кислотой с целью содействия регрессии ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, улучшению статуса по  p16/Ki67 и клиренса ВПЧ с высоким риском в материале из шейки матки  A. Meuller, M. Sailer, P.A. Regidor  

Цель: определение способности интравагинального геля, содержащего сильно диспергированный диоксид кремния  (SiO2) и антиоксидантную смесь из лимонной кислоты и селенита натрия, вызывать регрессию цитопатологических  изменений и влиять на статус инфицированности ВПЧ с высоким риском и наличием опухолевых маркеров р16/Кі67  (тест «CINtec® PLUS»).  

Пациенты и методы. В контролируемом исследовании участвовали женщины (n=100), у которых были установлены  подозрительные изменения в мазках из шейки матки (ASC-US, LSIL, ASC-H или HSIL). Гель наносили в течение 328  дней. Через три месяца участницам делали ПАП-тест, определяли наличие штаммов ВПЧ с высоким риском, а также  экспрессию опухолевых маркеров р16/Кі67. Еще через три месяца ПАП-тест и анализ на наличие р17/Кі67 проводили  повторно. Полученные результаты сравнивали с данными 106 женщин, которые отвечали тем же критериям включе 

ния, однако не получали никакого лечения.  

Результаты. Через шесть месяцев цитологические результаты ПАП-теста улучшились у 80,9% участников исследова ния из тестовой группы, исчезновение признаков инфицирования ВПЧ с высоким риском наблюдалось в 53% случаев.  Через шесть месяцев только у 5,3% имелись онкомаркеры р16/Кі67 по сравнению с 75,0%, определенными в начале  исследования. В группе сравнения улучшение по результатам ПАП-теста наблюдалось в 37,1% случаев, по результатам  теста «CinTec» – в 18,6%, однако клиренса ВПЧ с высоким риском ни в одном случае не было зарегистрировано. Улуч шения значительным образом были связаны с лечением.  

Заключение. Вагинальный гель, содержащий SiO2, селенит натрия и лимонную кислоту, может способствовать регрес сии подозрительных цитологических изменений и клиренса ВПЧ с высоким риском.  Ключевые слова: вагинальный гель, ПАП-тест, клиренс ВПЧ, диоксид кремния.

Згідно з даними ВООЗ, 311 000 жінок з усього сві ту померли від раку шийки матки у 2018 році [1].  Важливою передумовою розвитку цього захворюван ня є тривале інфікування штамом вірусу папіломи лю дини (ВПЛ) з високим ризиком. Ці віруси належать до  

патогенів, що передаються статевим шляхом і уражу ють базальні епітеліальні клітини шийки матки. У ядрі уражених клітин геном вірусу може існувати  у стані стабільної епісоми, а реплікація відбувається у  невеликих кількостях паралельно до клітинного циклу.  Ця так звана латентна фаза життєвого циклу вірусу  може тривати десятиріччями, однак вона також може  переходити у вегетативну реплікацію вірусної ДНК. За вдяки впливу вірусних білків відбувається пригнічення  механізмів апоптозу та зупинки циклу. Отже, вірусна  ДНК і білки продукуються у великій кількості у клі тинах, що знаходяться у верхньому шарі плоского епі телію, на кінцевій стадії диференціації, і звідси віріони  виділяються під час нормального процесу розпаду клі тин. Унаслідок значного пошкодження клітинних меха нізмів контролю може відбутися неопластична транс формація тканини [2, 3]. Однак кліренс ВПЛ-інфекції  може відбутися спонтанно завдяки нормальній імунній  відповіді, і передракові зміни на будь-якій стадії здатні  зникати самостійно. Додаткові фактори ризику, зокре ма паління табаку та наявність інших інфекцій, що пе редаються статевим шляхом, відіграють важливу роль у  посиленні неопластичних змін [4].  

Загалом розвиток карциноми шийки матки – це  тривалий процес, який характеризується наявністю  значно виражених диспластичних передракових змін.  Відповідно до цього було розроблено стратегії скри 

нінгу, які включають дослідження мазків з шийки мат ки (ПАП-тест). Цитологічні зміни класифікують згід но з номенклатурною системою Бетесда, яка розрізняє  доброякісні та злоякісні зміни у різних типах клітин,  що дозволяє оцінювати ризик прогресії і завдяки цьо му підбирати належні тактики лікування [5]. 

Зміни низького ступеня злоякісності, такі, як ASC US (атипові клітини плоского епітелію нез’ясованого  генезу) і LSIL (слабовиражене плоскоклітинне інтра епітеліальне ураження), досить часто можуть спон танно регресувати до нормального стану протягом 1–2  років, однак в інших випадках відбувається прогресу вання до більш тяжких станів, що характеризують як  цервікальну інтраепітеліальну неоплазію 2-го і 3-го  типів (ЦІН 2/3) [4, 5]. Шлях розвитку таких змін зале жить від додаткових факторів, наприклад, віку, наяв ності штамів ВПЛ з високим ризиком, а також інших  чинників ризику [6–10]. 

Саме для того, щоб уникнути надмірного лікування  змін низького ступеня злоякісності, стратегії скринінгу  зазвичай включають тестування на ВПЛ з високим ри зиком [11, 12]. Це допомагає оцінити ризик приховано го чи потенційного прогресування до високого ступеня  злоякісності. Подальший інструмент діагностики для  оцінювання змін низького рівня з зіставною чи навіть  вищою специфічністю і чутливістю – це подвійне ви значення білків-онкомаркерів р16 і Кі67 за допомогою  комерційно доступної тест-системи «CinTec» [13, 14]. 

Проводилися дослідження ефективності різних  терапевтичних підходів щодо сприяння регресії змін  низького ступеня злоякісності чи профілактики їх нього прогресування. До таких методик належить ви користання 5-фторурацилу, куркуміну, іміквімоду,  інтерферону, вітаміну D та інших речовин [15–17]. Та кож вивчалася ефективність пробіотиків [18]. Однак  сьогодні все ще відсутні переконливі стратегії запро вадження таких лікувальних підходів.  

Нещодавно було розроблено вагінальний гель на  основі суміші лимонної кислоти та селеніту натрію, які  володіють антиоксидантними властивостями. Окси дантний стрес, тобто наявність активних форм кисню,  потенційно може призводити до пошкодження ДНК і  сам по собі є канцерогенним кофактором. Крім того,  результати декількох досліджень демонструють ймо 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

вірний зв’язок між оксидантним стресом і наслідка ми ВПЛ-інфекції: вища концентрація активних форм  кисню, скоріш за все, пов’язана з більш високим ризи ком вірусної персистенції чи прогресії, а збирання ві русних частинок може залежати від місцевого окисно відновного градієнта [19]. Окисно-відновний потенці ал селеніту у кислих розчинах відносно низький, тому  відповідні високі антиоксидантні властивості можуть  бути корисними у різних фармацевтичних умовах  [20]. Також вагінальний гель містить частинки сильно  диспергованого діоксиду кремнію (SiO2), які можуть  зв’язувати білкові молекули. Результати попереднього  дослідження тривалістю 16 тижнів свідчать про те, що  внутрішньовагінальне уведення гелю покращує цито логічний стан у жінок з патологічними результатами  мазка з шийки матки порівняно з контрольною групою  [21]. У цьому дослідженні ми намагалися визначити  подальші характеристики дії гелю. 

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ 

Дизайн дослідження 

Це контрольоване дослідження було проведено з  метою оцінити вплив інтравагінального гелю, який  містить сильно диспергований діоксид кремнію (SiO2)  та антиоксидантну суміш з лимонної кислоти та селе 

ніту натрію, на підозрілі результати цитологічного до слідження мазка з шийки матки. 

У дослідженні взяли участь 206 жінок, з яких  100 було зараховано до лікувальної групи, а 106 – до  групи контролю. Вік учасниць становив від 25 до 60  років. У них у всіх було встановлено цитологічний  діагноз ASC-US (атипові клітини плоского епітелію  нез’ясованого генезу), LSIL (слабовиражене плоско 

клітинне інтраепітеліальне ураження), ASC-H (атипо ві клітини плоского епітелію нез’ясованого генезу, які  не дозволяють виключити HSIL) або HSIL (сильно  виражене плоскоклітинне інтраепітеліальне уражен ня) згідно з системою класифікації Бетесда. Учасниці  підписали інформовану згоду, мали негативні резуль тати тесту на вагітність, а також використовували на лежні методи контрацепції протягом усього періоду  проведення дослідження.  

Жінки з онкологічною карциномою, імунологіч ними захворюваннями, хронічними вірусними ін фекціями (у тому числі й гепатитом), які отримують  імуносупресивне лікування, вагітні, мають алергію  до будь-якого компонента гелю, а також у яких за ре зультатами кольпоскопії виникла підозра на інвазивну  карциному, були виключені з дослідження. 

Пацієнткам було проведено цитологічні тести, ви значено наявність онкомаркерів р16/Кі65 і статус ін фікування ВПЛ з високим ризиком на початку про ведення дослідження (див. нижче). Після цього жінки  

з лікувальної групи повинні були наносити 5 мл ін травагінального гелю («DeflaGyn®», Exeltis Germany  GmbH, Ismaning, Germany) протягом 3×28 днів за до помогою одноразового аплікатора. Під час менструації  було рекомендовано припинити використання на час  кровотечі (3–5 днів протягом циклу). 

Через три місяці так само, як і до цього, повто рювали визначення цитологічного статусу, експресії  

білків-онкомаркерів р16/Кі67 та інфікованості ВПЛ  з високим ризиком. Крім того, ще через три місяці  («шість місяців») – періоду, протягом якого учасниці  не отримували жодного лікування, було проведено ци 

тологічний аналіз мазків з шийки матки та визначено  експресію р16/Кі67. 

Кінцева точка дослідження полягала в успішному  лікуванні, яке визначали за регресією у цитологічних  змінах до таких, що є менш вираженими, або за по вною ремісією до NILM (злоякісність неможливо ви значити) та кліренсом ВПЛ з високим ризиком. Також  проводився тест на експресію р16/Кі67. Безпечність  використання вагінального гелю «DeflaGyn®» оціню вали шляхом реєстрації побічних ефектів і визначення  системної абсорбції селену. 

Дослідний матеріал 

Вагінальний гель «DeflaGyn®» (Exeltis Germany  GmbH, Ismaning) створено на основі водного розчину,  сильно диспергованого SiO2 (2 мг/мл), який може аб сорбувати патогени та інші частинки, а також натрію  селеніту пентагідрату з актиоксидантними властивос тями (0,166 мг/мл, що еквівалентно 250 мкг селену  у щоденній дозі, яка становить 5 мл); а кислотність  посилено за допомогою лимонної кислоти (4,96 мг/ 

мл) таким чином, щоб рівень рН становив 3,0. Інши ми компонентами, які виконують роль консервантів і  гелетвірних речовин, є гідроксіетилцелюлоза, сорбат  калію і бензоат натрію відповідно. 

Забір зразків і методи аналізу 

На початку дослідження, через три і шість місяців па цієнткам робили мазок з шийки матки, який після цього  фарбували за Папаніколау та оцінювали згідно з систе мою класифікації Бетесда. Крім того, у зразках визначали  експресію білків-онкомаркерів р16 і Кі67 за допомогою  тесту «CINtec® PLUS» (Roche Diagnostics, Basel, Switzer land). Відповідно до цього тесту подвійне зафарбовування  свідчить про онкогенну трансформацію клітин.  

Визначення ВПЛ виконували за допомогою тесту  «cobas® 4800» (Roche Molecular Systems, Inc., Branch burg, NJ, USA) – тест-системи на основі ПЛР, яка ви значає ДНК ВПЛ з високим ризиком, до яких нале жать 16-й і 18-й штами, а також ще 12 типів, пов’язаних  з високим ризиком. Оцінювання абсорбції селену про водили шляхом визначення його концентрації у сиро ватці крові на початку дослідження та через три місяці. 

Для оцінювання описових даних використовува ли програму «Microsoft Office Excel». Статистичний  аналіз проводили за допомогою програмного забезпе чення «Quickcalcs» (http://www.graphpad.com/quick calcs/; GraphPad Software, San Diego, CA 92108). Дво сторонній точний тест Фішера і р-величину викорис товували для вираховування статистичної значущості  взаємозв’язку між лікуванням вагінальним гелем  «DeflaGyn®» і цитологічним покращанням, кліренсом  ВПЛ і результатами тесту «CINtec® PLUS». 

Схвалення етичної комісії 

Схвалення етичної комісії було отримано від Муль тицентрового етичного комітету (Медична палата 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

Таблиця 1 

Результати цитологічного дослідження мазків з шийки матки жінок, які отримували лікування вагінальним гелем

Примітка. Затінення комірок відображає різні цитологічні зміни: чорний – прогресія до вищого ступеня уражень, сірий – персистенція, світло-сірий  – регресія до нижчого ступеня уражень, білий – зміни, що не викликають підозри (ремісія). Через 6 місяців були використані інші вихідні значення  («дані 2»), оскільки декілька пацієнток припинили участь у дослідженні. 

Республіки Чехія, лютий 2017 р.) і Локального етич ного комітету (Брно/Всетін, Оломоуц, Прага, жовтень  2017 р.). Це дослідження було зареєстровано у реєстрі  ISRCTN під номером ID ISRCTN11009040 (http://doi. org/10.1186/ISRCTN11009040). 

РЕЗУЛЬТАТИ 

Цитологічні результати 

У дослідженні взяли участь сто жінок з патоло гічними змінами у мазку з шийки матки. Вони отри мали лікування вагінальним гелем, що містить SiO2,  селеніт і лимонну кислоту. У цій групі у 22% випад ків було встановлено діагноз ASC-US, у 58% – LSIL,  у 9% – ASC-H, a в 11% – HSIL.

У групі, з якою  порівнювали результати експериментального ліку 

вання (група, яка не отримувала терапії), початкові  дані були зіставними: зі 106 жінок у 23,6% було вста новлено ASC-US, у 55,7% – LSIL, у 16% – ASC-H, a  y 4,7% – HSIL (рисунок 1; права половина графіку,  чорні стовпчики). 

Протягом перших 3 місяців дослідження жодна  учасниця не припинила своєї участі. Однак шість жі нок з лікувальної групи та одна жінка з групи контро лю вибули з дослідження протягом тримісячного пері оду спостережень. 

 

Рисунок 1. Результати цитологічного дослідження мазків з шийки матки. Наведено відсотковий розподіл.  Мазки було взято на початку дослідження (чорні стовпчики), через 3 місяці (сірі стовпчики) і через 6 місяців  (білі стовпчики). Одна група жінок отримувала лікування вагінальним гелем, який містить селеніт і SiO2, протягом  3 місяців (ліва половина графіку; n=100 на початку дослідження і n=94 через 6 місяців); група порівняння не  отримувала жодного лікування (права половина графіку; n=106 на початку дослідження і через 3 місяці, n=105  через 6 місяців). Протягом тримісячного періоду спостереження пацієнтки не отримували жодного лікування

 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Ремісія, регресія, персистенція та прогресія цитологічних змін 

Таблиця 2 

Примітка. У відсотках наведено питому вагу ASC-US, LSIL, ASC-H i HSIL через 3 і 6 місяців. Ремісія: повне зникнення, регресія: зміна до нижчого  ступеня; персистенція: відсутність змін у результатах; прогресія: зміна до вищого ступеня. 

було встановлено відсутність внутрішньоепітеліаль ного ураження чи злоякісних змін (NILM), у 34% ви падків – низький ступінь змін (ASC-US i LSIL), у 7%  випадків було діагностовано ASC-H, а 3% через три  місяці було віднесено до категорії HSIL з подальшим  покращанням через шість місяців. Більш детально (та блиця 2) – 79,3% початкових випадків з LSIL і 76,2%  випадків з ASC-US покращились, тоді як у 4,8% і 5,2%  з них відбулося прогресування до вищого ступеня че рез шість місяців. У 100% змін, початково класифіко ваних як ASC-H, і 88,9% HSIL спостерігалося покра щання через шість місяців. 

У групі, яка не отримувала жодного лікування, спо стерігалися менш виражені зміни (рисунок 1 і таблиця  3). Після закінчення дослідження (6 місяців) у 37,1%  учасниць покращилися результати ПАП-тесту. Більш  детально – у 16,2% не було знайдено підозрілих змін,  тоді як у 71,4% випадків було встановлено ураження  нижчого ступеня (ASC-US або LSIL), а у 12,4% випад ків – ураження вищого ступеня (ASC-H або HSIL).  У тих пацієнток, яким початково було діагностовано  

ураження низького ступеня (ASC-US i LSIL), покра щання спостерігалося у 25% і 23,7% випадків відпо відно. Покращання також відбулося в усіх учасниць з  початково встановленим HSIL і у 82,4% – з ASC-US.  Однак в одному випадку ASC-H відбулася прогресія  до HSIL (таблиця 2).  

Згідно зі статистичним аналізом, виконаним за до помогою точного тесту Фішера, використаного для по рівняння незалежних вибірок, взаємозв’язок між ліку ванням вагінальним гелем і загальним покращанням результатів цитологічного дослідження був значущим,  якщо порівнювати з групою, яка не отримувала ліку вання (p<0,0001). 

Визначення ВПЛ з високим ризиком і р16/Кі67 Кліренс ВПЛ з високим ризиком оцінювали для  визначення ефективності вагінального гелю. У 87,0%  пацієнток, віднесених до групи лікування, на почат ку дослідження було встановлено позитивний статус  щодо інфікування ВПЛ з високим ризиком. Цей по казник знизився до рівня 41% позитивних резуль 

Таблиця 3 

Зміни у результатах цитологічного дослідження мазків з шийки матки жінок, які не отримували лікування

Примітка. Затінення комірок відображає різні цитологічні зміни: чорний – прогресія до вищого ступеня уражень, сірий – персистенція, світло-сірий –  регресія до нижчого ступеня уражень, білий – зміни, що не викликають підозри (ремісія).

РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ’Я ЖІНКИ 

 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

Рисунок 2. ВПЛ-статус жінок, віднесених до різних цитологічних груп. Наведено результати пацієнток з  експериментальної групи (верхній ряд) і з групи контролю (нижній ряд) на початку дослідження (ліва половина) і  через 3 місяці (права половина) татів через три місяці, що відповідало 53% кліренсу  (таблиця 4).  

На рисунку 2 зображено розподіл позитивних тес тів на ВПЛ з високим ризиком і його кліренс для кож ної цитологічної групи. З нього видно, що більшість  уражень, які регресували до NILM або регресували  до ASC-US, також стали ВПЛ-негативними через три  місяці (рисунок 3). У більшості жінок, які мали ура ження високого ступеня, залишилася інфекція ВПЛ з  високим ризиком. 

У групі порівняння кліренс ВПЛ не спостерігався.  Навпаки, відсоток інфікованих ВПЛ пацієнток зріс на  6 відсотків за три місяці (83,0% на противагу 78,3% на  початку дослідження; таблиця 4). Ці результати відпо відають даним щодо цитологічних результатів, згідно з  якими загальне покращання було менш значним. Крім  того, 50% непідозрілих мазків (NILM) і 64,3% ASC-US  були позитивними за ВПЛ-інфекцією з високим ризиком (на противагу 14,3% і 27,8% відповідно у групі, яка  отримувала лікування).  

Таблиця 4 

Взаємозв’язок між позитивним статусом щодо ВПЛ і  результатами цитологічного дослідження 

Примітка. У таблиці наведено відсоткові значення інфікованості ВПЛ  з високим ризиком для кожної цитологічної групи окремо та для  загальної кількості пацієнток. 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

Рисунок 3. Наявність експресії онкомаркерів р16/Кі67 (за результатами тесту «CinTec® PLUS») у жінок з різних  цитологічних груп. Наведено результати пацієнток з експериментальної групи (верхній ряд) і з групи контролю  (нижній ряд) на початку дослідження, через 3 і 6 місяців

Вплив лікування вагінальним гелем на загальний  рівень кліренсу ВПЛ був статистично значущим згід но з точним тестом Фішера (р<0,0001). 

Окрім того, кількість позитивних результатів тесту  «CinTec® PLUS» зменшилася у групі, яка отримувала  лікування гелем. На рисунку 3 наведено дані, отрима ні на початку дослідження, а також через три і шість мі сяців. На початку 75% усіх жінок, віднесених до експе риментальної групи, мали позитивні результати тесту  «CinTec® PLUS»; 90% пацієнток з ураженнями високого  ступеня (ASC-H i HSIL) також були позитивними, а в  осіб з ураженнями низького ступеня, цей тест був пози тивний у 69,0% випадків з LSIL і у 77,3% випадків з ASC US. Через три місяці тільки 12,0% учасниць досліджен ня мали позитивні результати тесту «CinTec® PLUS»,  надалі цей показник зменшився до 5,3% через шість міся ців. Такі зміни спостерігалися в усіх цитологічних групах.  

Група порівняння мала більшу кількість позитив них результатів тесту «CinTec® PLUS» на початку до слідження (91,5%), а через шість місяців цей показник  зменшився до 75,2% загалом. У цій групі зникнення  експресії онкомаркерів спостерігалося тільки у паці 

єнток з цитологічними змінами низького ступеня –  ASC-US і LSIL (таблиця 5). Загальний вплив лікуван ня вагінальним гелем на результати тесту «CinTec®  PLUS» був статистично значущим через 3 і 6 місяців  (p<0,0001), якщо порівнювати ці показники з контр ольною групою. Загалом кількість позитивних тестів  «CinTec® PLUS» була незвично великою у пацієнток  з цієї групи, навіть у тих, які мали ураження низького  ступеня. Тому на отримані результати могли вплинути  якісь інші чинники. 

Безпечність вагінального гелю 

Учасниці, віднесені до групи, яка отримувала ліку вання, повідомили про 42 несприятливих випадки. З  них 12 випадків виникли у чотирьох пацієнток і, най імовірніше, не були пов’язані з використанням засобу,  або такий зв’язок невідомий. Більшість побічних реак цій мали легкий або помірний ступінь тяжкості; серед  них свербіж чи відчуття печіння у піхві, кров’янисті  виділення, посилення вагінальної кровотечі, вагіналь ний мікоз або герпес, а також незначні спазми у живо ті. Це не вимагало припинення лікування. При цьому  

 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

не було повідомлено при жоден тяжкий несприятли вий випадок, який міг би бути пов’язаний з викорис танням засобу. 

Концентрацію селену вимірювали у пацієнток з  групи лікування через три місяці від початку терапії.  Зважаючи на те, що ріст концентрації селену не спо стерігався, було підтверджено відсутність його систем ної абсорбції. 

ОБГОВОРЕННЯ 

У 3/4 жінок з LSIL i ASC-US, які отримували лі кування, було відзначено покращення результатів ци тологічного дослідження, яке виражалося у регресії до  уражень нижчого ступеня чи повному зникненні підо зрілих змін через шість місяців. У групі порівняння  покращення спостерігалося у приблизно 1/4 пацієн ток з LSIL i ASC-US. Щодо уражень високого ступеня,  то в обох групах вдалося отримати майже однакові ре зультати (90–100%), але кількість таких випадків була  відносно невеликою. Загалом ураження низького сту пеня демонструють хорошу тенденцію до спонтанної  регресії, яка виникає у 70–90% випадків залежно від  дизайну дослідження та тривалості періоду спостере ження [10, 20, 22, 23].  

У літературі можна знайти дані, які свідчать про те,  що за шість місяців регресує 50% ASC-US i LSIL, однак  цей процес може тривати до 26 місяців [10]. При цьому  прогресія до ЦІН 2+ спостерігається у 10–29% випад 

ків [7, 20, 24]. Персистенція ASC-US або LSIL свідчить  про значне зростання ризику розвитку диспластичних  перетворень у майбутньому [7, 8, 22]. Через це корис ним є сприяння регресії таких змін. Декілька факторів  впливають на прогресування уражень до вищого сту пеня [25–27], однак найголовнішим фактором ризику  є персистенція штамів ВПЛ з високим ризиком [9, 10,  24, 26–28]. 

У поточному дослідженні кліренс ВПЛ відбувся у  53% випадків через три місяці від початку лікування  вагінальним гелем. Більшість негативних результатів  була отримана у пацієнток з NILM i ASC-US. Кліренс  ВПЛ-інфекції залежить від дії кількох кофакторів, до  яких належать, наприклад, вік, використання презер 

вативів, наявність супутніх інфекцій піхви, а також  відмінності між різними штамами ВПЛ з високим ри зиком [24, 29]. Через це частота кліренсу у жінок з нор мальними результатами цитологічного дослідження  становить 43% протягом чотирьох місяців або з серед ньою тривалістю 224 дні, і близько 90% ВПЛ-інфекцій  зникає протягом двох років [24, 29–31].  

За наявності патологічних змін у мазку з шийки  матки кліренс ВПЛ зазвичай є нижчим [24], а рівень  дворічної кумулятивної регресії, за опублікованими  даними, коливається у межах 35–53% [32]. Зважаючи  на це, можна вважати, що лікування вагінальним гелем  сприяє кліренсу ВПЛ з високим ризиком. Цю точку  зору підтверджують результати, отримані у контроль 

ній групі, у якій не було зареєстровано жодного ви падку зникнення ВПЛ-інфекції з високим ризиком за  тримісячний період (таблиця 4). Тому лікування вагі нальним гелем, що містить SiO2, може сприяти клірен су ВПЛ. 

РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ’Я ЖІНКИ 

Зважаючи на загальну велику поширеність ВПЛ інфекції високого ризику у пацієнток з ASС-US, яка  не обов’язково свідчить про наявність чи розвиток  гістологічних змін вищого ступеня [33], інші діагнос тичні інструменти, такі, як, наприклад, подвійне ви значення білків-онкомаркерів р16 і Кі67, починають  усе частіше використовувати для оцінювання ASC-US  і LSIL з метою диференціації характеру цих уражень:  чи вони є (пост-)запальними чи справді передракови ми змінами, тобто ЦІН 2/3 [34–30]. Вище зазначений  тест «CinTec» також використовували у поточному  дослідженні. Він продемонстрував неочікувано вели ку кількість позитивних результатів на початку дослі дження (таблиця 4).  

Згідно з даними, які можна знайти у літературі,  близько 25–30% ASC-US і 25–52% LSIL є р16/Кі67- позитивними, що свідчить про можливість наявності  уражень вищого ступеня [23, 35, 39]. На початку цього  дослідження у 80% жінок з ASC-US і 96% з LSIL було  виявлено експресію зазначених онкомаркерів. Крім  того, 7,1% учасниць зі змінами, які не викликають під озри, теж мали позитивні результати тесту на виявлен ня р16/Кі67 через 3 і 6 місяців. Загалом ці показники  були вищими у групі, яка не отримувала жодного лі кування. Висока частота наявності онкомаркерів р16/ Кі67 корелює з незвично великою кількість ВПЛ позитивних результатів у пацієнток з цитологічними  змінами низького ступеня: ASC-US i LSIL (таблиця 5).  У групі, яка отримувала лікування вагінальним гелем,  було зареєстроване значне зменшення кількості р16/ Кі67-позитивних випадків, у той час як ці показники  залишалися високими у групі порівняння. 

Хоча отримані дані підтверджують результати  скринінгу на ВПЛ з високим ризиком і ПАП-тесту, ко реляція між результатами тесту «CinTec» і ПАП-тесту  виглядає неправильною. Загально прийнято вважати,  що ПАП-тест є доволі суб’єктивним. Це призводить  до варіабельності результатів у різних дослідників  [40–42]. Тому у нашому випадку могла спостерігатися  

Таблиця 5 

Взаємозв’язок між наявністю експресії онкомаркерів  р16/Кі67 і результатами цитологічного дослідження 

Примітка. У таблиці наведено відсоткові значення позитивних  результатів тесту «CinTec® PLUS» для кожної цитологічної групи окремо  та для загальної кількості пацієнток. 

 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

недостатня діагностика мазків з шийки матки, зафар бованих за Папаніколау. Незважаючи на це, і тестуван ня на ВПЛ з високим ризиком, і результати «CinTec»  продемонстрували чітку тенденцію до покращання  після лікування гелем. Гіпотетичний принцип дії ґрун тується як на абсорбуючих властивостях SiO2, так і на  антиоксидантному впливі селеніту.  

Абсорбція вірусів на поверхню різних частинок  – це процес, який залежить від багатьох біохімічних  і біофізичних параметрів і який є предметом дослі джень протягом багатьох років [43]. Абсорбцію віру сів також вивчали в контексті її можливого застосу вання у медицині [44, 45]. Щодо ВПЛ, то на сьогодні  ще не було описано точного механізму адгезії до дис пергованого SiO2 у середовищі піхви, однак вдалося  продемонструвати адгезію білкових частинок. Анти оксидантна дія кислого селеніту, який також вхо дить до складу засобу, може впливати на створення  сприятливого піхвового середовища, яке допомагає  запобігати інфікуванню епітеліальних клітин но 

вими патогенами, зменшувати оксидантний стрес і,  отже, покращувати ендогенну імунну відповідь [19].  Саме тому використання вагінального гелю з SiO2,  селенітом і лимонною кислотою може запобігати  прогресії цервікальних уражень, сприяти кліренсу  ВПЛ з високим ризиком і ремісії патологічних змін  у мазках з шийки матки. 

ВИСНОВКИ 

Інтравагінальний гель, який містить сильно дис пергований SiO2 та антиоксидантну суміш з лимон ної кислоти і селеніту натрію, продемонстрував через  шість місяців цитологічне покращання за результа тами ПАП-тесту у 80,9% пацієнток, а кліренс ВПЛ з  

високим ризиком було зареєстровано у 53% випадків.  Тільки у 5,3% жінок спостерігалася експресія онкомар керів р16/Кі67 через шість місяців.  

Отже, досліджуваний вагінальний гель може спри яти зникненню підозрілих цитологічних змін і клірен су ВПЛ-інфекції з високим ризиком. 

Схвалення етичної комісії та інформована згода на участь 

Схвалення етичної комісії було отримано від Мультицентрового етичного комітету (Медична палата Республіки  Чехія, лютий 2017 року) і Локального етичного комітету (Брно/Всетін, Оломоуц, Прага, жовтень 2017 року).  Доступність даних і матеріалів: 

Реєстр клінічних досліджень: ISRCTN: IDISRCTN11009040 (http://doi.org/10.1186/ISRCTN11009040). Фінансування: 

Це дослідження було профінансовано «DEFLAMED International s.r.o.», м. Прага, Чеська Республіка. Внесок авторів: 

Pedro-Antonia Regidor і Manuela Sailer відповідали за практичну реалізацію дослідження. Anna Müller відповідала  за написання та координацію дослідних центрів. 

Конфлікт інтересів: 

Pedro-Antonia Regidor, Manuela Sailer і Anna Müller є співробітниками «Exeltis Healthcare». ПОСИЛАННЯ 

  1. World Health Organization. Fact  Sheets. Human Papil- lomavirus (HPV)  and cervical cancer. Retrieved from:  https://www.who.int/news-room/fact 

sheets/detail/human-papillomavirus- (hpv)-and-cervical-cancer; accessed on  February 19, 2020.  

  1. Harden ME, Munger K. Human papil lomavirus molecular biology. Mutat Res  Rev Mutat Res 2017; 772: 3-12.  3. Doorbar J, Quint W, Banks L, Bravo  IG, Stoler M, Broker TR, Stanley MA The  Biology and Life-Cycle of Human Papil lomaviruses. Vaccine 2012; 30: F55-F70.  4. Castellsague` X, Bosch FX, Muñoz N.  Environmental co-factors in HPV carcino genesis. Virus Res 2002; 89: 191-199.  5. Chatterjee T, Gill SS, Rai R. Standard ization of cervical/vaginal cytopathology  reporting: the Bethesda System (TBS)  for reporting cervical/vaginal cytologic  diagnoses. Med J Armed Forces India  2000; 56: 45-49.  
  2. Lellé R J, Küppers V. Kolposkopie in  der Praxis. Kap.3: Anomale Befunde der  Zervix; 2. Au age 2014.  
  3. Marquardt K, Ziemke P, Neumann K,  et al. Risikobewer- tung von Zytologiebe funden im Zervixkarzinom-Screen- ing.  

Gynäkologe 2019; 52: 937-944.  8. dos Santos AV, dos Santos GT, Brack 

 

mann RL, Prolla JC, Bica CG. Follow-up  of women with cervical cytological ab normalities: progression and regression  events. Asian Pac J Cancer Prev 2019;  20: 1019-1024.  

  1. Londesborough P, Ho L, Terry G,  Guzick J, Wheeler C, Singer A. Human  papillomavirus genotype as a predictor  of persistence and development of high 

grade lesions in women with minor cervi cal abnormalities. Int J Cancer 1996; 69:  364-368.  

  1. Schlecht NF, Platt RW, Duarte Franco E, Costa MC, So- brinho JP,  Prado JC, Ferenczy A, Rohan TE, Villa LL,  Franco EL. Human Papillomavirus Infec tion and Time to Progression and Regres sion of Cervical Intraepithelial Neoplasia.  J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1336-1343.  11. Tota J, Mahmud SM, Ferenczy A,  Coutlée F, Franco EL. Promising strate gies for cervical cancer screening in the  post-human papillomavirus vaccination  

era. Sex Health 2010; 7: 376-382.  12. Wentzensen N, Schiffman M, Palmer  T, Arbyn M. Triage of HPV positive wom en in cervical cancer screening. J Clin  Virol 2016; 76: S49-S55.  

  1. Petry KU, Schmidt D, Scherbring S,  Luyten A, Reinecke-Lüthge A, Bergeron  C, Kommoss F, Löning T, Ordi J, Regauer  

S, Ridder R. Triaging Pap cytology nega tive, HPV positive cervical cancer screen ing results with p16/Ki-67 Dual-stained  cytology. Gynecol Oncol 2011; 121:  505-509.  

  1. Possati-Resende JC, Fregnani JH,  Kerr LM, Mauad EC, Lon- gatto-Filho A,  Scapulatempo-Neto C. The Accuracy of  p16/ Ki-67 and HPV Test in the Detection  of CIN2/3 in Women Di- agnosed with  ASC-US or LSIL. PLoS One 2015; 10:  e0134445.  
  2. Mutombo AB, Simoens C, Tozin  R, Bogers J, Van Geer- truyden JP,  Jacquemyn Y. Ef cacy of commercially  avail- able biological agents for the topi 

cal treatment of cervical intraepithelial  neoplasia: a systematic review. Syst Rev  2019; 8: 132-142.  

  1. Schulte-Uebbing C, Schlett S, Craiut  I, Antal L, Olah H. Chronical cervical in fections and dysplasia (CIN I, CIN II):  Vaginal vitamin D (high dose) treatment:  A new effective method? Dermatoendo crinol 2014; 6: e27791.  
  2. Ferrante JM, Mayhew DY, Goldberg  S, Woodard L, Sel- leck C, Roetzheim  RG. Empiric treatment of minimally ab normal papanicolaou smears with 0.75%  metronidazole vaginal gel. J Am Board  Fam Pract 2002; 15: 347-354.  
  3. Ou YC, Fu HC, Tseng CW, Wu CH,  Tsai CC, Lin H. The in uence of probiotics  on genital high-risk human pap- illoma  virus clearance and quality of cervical  smear: a randomized placebo-controlled  trial. BMC Womens Health 2019; 19:  103-109.  
  4. De Marco F. Oxidative stress and  HPV carcinogenesis. Viruses 2013; 5:  708-731.  
  5. Kuklinski B, Schiefer R. Use of ac queous selenite solutions for the manu facture of a medicament for the treat ment of viral diseases and pigmented  

spots. European Patent Office. European  Patent No. WO 2001/093910.  

  1. Huber J, Pötsch B, Gantschacher M,  Templ M. Routine Treatment of Cervical  Cytological Cell Changes: Diag- nostic  Standard, Prevention and Routine Treat 

ment of Cervical Cytological Cell Changes  – An Assessment of Primary and Second ary Prevention and Routine Treat- ment  Data in the Context of an Anonymous  Data Col- lection from Practicing Gyn aecologists; an Academic, Non-Interven tional Study. Geburtshilfe Frauenheilkd  2016; 76: 1086-1091  

  1. Scheungraber C, Kleekamp N,  Schneider A. Management of low-grade  squamous intraepithelial lesions of the 

ЗАРУБІЖНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 

uterine cervix. Br J Cancer 2004; 90:  975-978.  

  1. White C, Bakhiet S, Bates M, Keegan  H, Pilkington L, Ruttle C, Sharp L, O’  Toole S, Fitzpatrick M, Flannelly G, O’  Leary JJ, Martin CM. Triage of LSIL/ ASC-US with p16/Ki-67 dual staining and  human papillomavirus testing: a 2-year  prospective study. Cytopathology 2016;  27: 269-276.  
  2. Dalstein V, Riethmuller D, Prétet JL,  Le Bail Carval K, Sautière JL, Carbillet  JP, Kantelip B, Schaal JP, Mougin C.  Persistence and load of high-risk HPV are  predictors for development of high-grade  cervical lesions: a longitudinal French  cohort study. Int J Cancer 2003; 106:  396-403.  
  3. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S,  Powell K, Jay N, Han- son E, Miller S,  Clayton L, Farhat S, Broering J, Darragh  T, Palefsky J. Risks for incident human  papillomavirus infection and low-grade  squamous intraepithelial lesion develop 

ment in young females. JAMA 2001; 285:  2995- 3002.  

  1. Trimble CL, Piantadosi S, Gravitt P,  Ronnett B, Pizer E, Elko A, Wilgus B,  Yutzy W, Daniel R, Shah K, Peng S, Hung  C, Roden R, Wu TC, Pardoll D. Sponta 

neous regres- sion of high-grade cervical  dysplasia: effects of human papillomavi rus type and HLA phenotype. Clin Cancer  Res 2005; 11: 4717-4723.  

  1. Chan JK, Monk BJ, Brewer C, Keefe  KA, Osann K, Mc- Meekin S, Rose GS,  Youssef M, Wilczynski SP, Meyskens FL,  Berman ML. HPV infection and number  of lifetime sexual partners are strong pre 

dictors for ‘natural’ regres- sion of CIN 2  and 3. Br J Cancer 2003; 89: 1062-1066.  28. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer  CJ, Shah KV. The causal relation between  human papillomavirus and cervical can 

cer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.  29. Bulkmans NW, Berkhof J, Bulk  S, Bleeker MC, van Keme- nade FJ,  Rozendaal L, Snijders PJ, Meijer CJ,  POBASCAM Study Group. High-risk HPV  type-speci c clearance rates in cervical  screening. Br J Cancer 2007; 96: 1419- 1424.  

  1. Goodman MT, Shvetsov YB, McDuf e  K, Wilkens LR, Zhu X, Thompson PJ, Ning  L, Killeen J, Kamemoto L, Hernandez BY.  Prevalence, acquisition, and clearance  of cervical human papillomavirus infec 

tion among women with normal cytology:  Hawaii Human Papillomavirus Co- hort  Study. Cancer Res 2008; 68: 8813-8824.  31. Gravitt PE. The known unknowns of  HPV natural history. J Clin Invest 2011;  121: 4593-4599.  

  1. Ault KA. Epidemiology and natural  history of human pap- illomavirus infec tions in the female genital tract. Infect Dis  

Obstet Gynecol 2006; 40470: 1-5.  33. The Atypical Squamous Cells of Un determined Sig- ni cance/Low-Grade  Squamous Intraepithelial Lesions Triage  Study (ALTS) Group. Human papilloma virus testing for triage of women with cy tologic evidence of low-grade squamous  intraepithelial lesions: baseline data from  a randomized trial. J Natl Cancer Inst  2000; 92: 397-402.  

  1. Schmidt D, Bergeron C, Denton KJ,  Ridder R, Europe- an CINtec Cytology  Study Group. p16/ki-67 dual-stain cy tology in the triage of ASCUS and LSIL  

papanicolaou cytology. Results from the  European equivocal or mildly abnormal  Papanicolaou cytology study. Cancer Cy topathol 2011; 119: 158-166.  

  1. Bergeron C, Ikenberg H, Sideri M,  Denton K, Bogers J, Schmidt D, Alameda  F, Keller T, Rehm S, Ridder R, PALMS  Study Group. Prospective evaluation of  p16/Ki-67 dual-stained cytology for man 

aging women with abnormal Papanico laou cytology: PALMS study results. Can cer Cy- topathol 2015; 123: 373-381.  36. Yu L, Fei L, Liu X, Pi X, Wang L, Chen  S. Application of p16/Ki-67 dual-staining  cytology in cervical cancers. J Cancer  2019; 10: 2654-2660.  

  1. Peeters E, Wentzensen N, Bergeron  C, Arbyn M. Me- ta-analysis of the ac curacy of p16 or p16/Ki-67 immunocy tochemistry versus HPV testing for the  detection of CIN2+/ CIN3+ in triage of  women with minor abnormal cytology.  Cancer Cytopathol 2019; 127: 169-180.  38. Luttmer R, Dijkstra MG, Snijders  PJ, Berkhof J, van Ke- menade FJ,  Rozendaal L, Helmerhorst TJ, Verhei jen RH, Ter Harmsel WA, van Baal WM,  Graziosi PG, Quint WG, Spruijt JW, van  Dijken DK, Heideman DA, Meijer CJ. p16/  Ki-67 dual-stained cytology for detecting  cervical (pre) cancer in a HPV-positive  gynecologic outpatient popula- tion. Mod  Pathol 2016; 29: 870-878.  
  2. Possati-Resende JC, Fregnani JH,  Kerr LM, Mauad EC, Longatto-Filho A,  Scapulatempo-Neto C. The Accuracy of  p16/Ki-67 and HPV Test in the Detec 

tion of CIN2/3 in Women Diagnosed with  ASC-US or LSIL. PLoS One 2015; 10:  e0134445-e0134455.  

  1. Petry KU, Schmidt D, Scherbring S,  Luyten A, Reinecke- Lüthge A, Bergeron  C, Kommoss F, Löning T, Ordi J, Regauer  S, Ridder R. Triaging Pap cytology nega 

tive, HPV positive cervical cancer screen ing results with p16/Ki-67 Dual-stained  cytology. Gynecol Oncol 2011; 121:  505-509.  

  1. Stoler MH, Schiffman M; Atypical  Squamous Cells of Undetermined Signi  cance-Low-grade Squamous Intraep ithelial Lesion Triage Study (ALTS) Group.  Interobserver reproducibility of cervical  cytologic and histologic in- terpretations:  realistic estimates from the ASCUS-LSIL  Triage Study. JAMA 2001; 285: 1500- 1505.  
  2. Sørbye SW, Suhrke P, Revå BW,  Berland J, Maurseth RJ, Al-Shibli K. Ac curacy of cervical cytology: comparison  of diagnoses of 100 Pap smears read  by four pathologists at three hospitals in  

Norway. BMC Clin Pathol 2017: 18-23.  43. Kendall K, Kendall M, Rehfeld F. Ad hesion of Cells, Vi- ruses and Nanopar ticles. Springer Science and Business  Media 2011. ISBN 978-90-481-2584-5.  44. de Souza E Silva JM, Hanchuk TD,  Santos MI, Kobarg J, Bajgelman MC,  Cardoso MB. Viral Inhibition Mechanism  Mediated by Surface-Modi ed Silica  Nanoparticles. ACS Appl Mater Interfaces  2016; 8: 16564-16572.  

  1. Agnihothram SS, Vermudez SA, Mul lis L, Townsend TA, Manjanatha MG,  Azevedo MP. Silicon Dioxide Impedes  Anti- viral Response and Causes Geno toxic Insult During Calicivirus Replication.  J Nanosci Nanotechnol 2016; 16: 7720- 7730. 

 

Додайте коментар